O bólu w podeszłym wieku

Ból – to przykre doznanie, które jest powszechne i towarzyszy człowiekowi od narodzin aż do śmierci. Genetycznie uwarunkowany defekt trwałego pozbawienia odczuwania bólu, nawet w poważnych uszkodzeniach ciała, jest groźny dla zachowania życia, gdyż czyni człowieka bezbronnym wobec zagrożeń. (więcej…)

Dr n. med. J. Twardowska-Rajewska – geriatra, gerontolog 13.12.2019
FacebookTwitterEmail

Ból spełnia niezwykle istotną rolę: ostrzega nas przed niebezpieczeństwem z zewnątrz, kiedy na nasze ciało działa stresor (czynnik uszkadzający), ale także informuje o wewnętrznym zakłóceniu funkcjonowania naszego organizmu, czyli o naruszeniu homeostazy (równowagi wewnętrznej). Istnieją jednak różne sytuacje chorobowe bez towarzyszącego bólu jako czynnika alarmowego.

Ostre uszkodzenia ciała czy ostre choroby, którym towarzyszy ból, są stosunkowo wcześnie diagnozowane i leczone. Medycyna współczesna z ostrym bólem radzi sobie nieźle. Taki ból towarzyszący obrażeniom mechanicznym, złamaniom, zranieniom czy problemom wewnętrznym, takim jak atak kolki nerkowej, żółciowej, zawał, udar, stany zapalne np. wyrostka robaczkowego, zatok czy ropnie. Dolegliwości są tak dotkliwe (a często tak gwałtowne), że pomoc – w tym leczenie przeciwbólowe – zostaje podjęta natychmiastowo i zazwyczaj skutecznie.

Problemem, wciąż nie do końca rozwiązanym, jest ból przewlekły – i to on przeważa u osób starszych. Przyczyn takiego bólu jest wiele. Na pierwszym miejscu są patologie dotyczące narządu ruchu, jak choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy stawów kończyn dolnych. Istotą tej choroby jest zniszczenie chrząstek stawowych przeciążonych stawów (w otyłości, w wadach postawy). Towarzyszące zwyrodnieniom wyrośla kostne wchodzą w konflikt z nerwami, uciskając na nie i generując ból. Wyzwalają tzw. bóle korzonkowe, zlokalizowane w różnych częściach naszego ciała (neuralgie w obszarze twarzy czy poszczególnych odcinków kręgosłupa). Ważną przyczyną jest powolny, często wynikający z ograniczonej aktywności fizycznej, nasilający się wraz z wiekiem, zanik mięśni, czyli sarkopenia. Mięśnie, które mają stabilizować elementy kostne szkieletu, wraz z zanikiem przestają pełnić tę funkcję, a wręcz destabilizują elementy szkieletu i wyzwalają bóle.

Przewlekły ból może być konsekwencją przebytego półpaśca u osób o predyspozycji do powstawania mechanizmu utrwalonego bólu, tzw. neuropatycznego (depresja). Inne przyczyny przewlekłego bólu to niedokrwienie tkanek, spowodowane zwężeniem miażdżycowym tętnic kończyn, jelit, często ze współistniejącą cukrzycą, a także naciekanie przez nowotwory, efekty uboczne terapii onkologicznej i niby banalnie – niewyleczone zęby, zatoki, choroby z grupy reumatycznych.

W naszym świecie pełnym napięć, stresów częstą przyczyną są również bóle ze zmęczenia mięśni (żwaczy, szyi, barków, grzbietu) przewlekle napiętych „obronnie” (w mechanizmie psychosomatycznym). Leczenie bólu musi rozpocząć się od diagnozowania przyczyny i jeśli to możliwe – od jej usunięcia (leczenie przyczynowe). Następnie ustalony zostaje plan leczenia, monitorowania, modyfikowania i oceny efektów terapii dla ich optymalizacji (najmniejsza skuteczna dawka leku).

WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) ustaliło ścisłe algorytmy leczenia bólu. Obowiązują zasady leczenia według tzw. „drabiny analgetycznej” i według „zegara”. W większości przypadków efekty są zadowalające. Na czym polegają te zasady?

Drabina analgetyczna to uszeregowanie preparatów przeciwbólowych według siły ich działania. Pierwszy stopień mieści tzw. niesterydowe leki przeciwbólowe (NSAID) mające równocześnie działanie przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Najstarszym lekiem jest kwas acetylosalicylowy i jego pochodne, np. aspiryna. Obecnie istnieje ogromna liczba rozmaitych grup leków o podobnym działaniu, dostępnych również bez recepty. Są one powszechnie nadużywane, powodując szereg objawów ubocznych (krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzenia funkcjonowania psychicznego). Ciągle trwają badania dla ograniczenia tych niekorzystnych efektów polekowych. Na drugim stopniu znajdują się łagodne narkotyki – kodeina i jej pochodne, również o efekcie przeciwkaszlowym. Na trzecim poziomie umieszczone są silne narkotyki – morfina i jej pochodne.

I tu nadmienię, że należy walczyć z błędnym twierdzeniem (nawet niektórych lekarzy!), iż podanie w wybranych, trudnych przypadkach morfiny grozi narkomanią. Otóż kiedy bólu nie udaje się opanować innymi metodami, trzeba działać, wykorzystując wszelakie metody, na rzecz zniesienia cierpienia i poprawy jakości życia. W XXI wieku człowiek nie może żyć i umierać w bólu!

Leczenie rozpoczyna się od leków pierwszego stopnia drabiny. Dla likwidacji bólu zmniejsza się odstępy czasowe między dawkami (od 24 do 4 godzin z 8-godzinną przerwą nocną) i zwiększa odpowiednio dawki jednak tak, aby nie przekroczyć tej maksymalnej dopuszczalnej dobowej. Jeśli nie uzyskuje się uśmierzenia bólu lekami z tej grupy, dołącza się lek z drugiego stopnia drabiny, podobnie dobierając dawkę i częstotliwość podawania. Ostatecznie przy braku pożądanego efektu zastępuje się ten lek lekiem z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej – narkotykiem.

Przewlekły ból, szczególnie ból nowotworowy, jest tzw. bólem „wszechogarniającym”, z towarzyszącymi innymi objawami somatycznymi, psycho-emocjonalnymi, społecznymi – stąd konieczność dołączenia oprócz analgetyków również leków z innych grup, co nosi nazwę koanalgezji, oraz wsparcia psychologicznego, duchowego, socjalnego. To istota holistycznego podejścia do cierpiącego.

W przypadku bólu neuropatycznego (z dużą komponentą nerwową) należy dołączyć lek wspomagający efekt przeciwbólowy tzw. koanalgetyk – lek psychotropowy, a wobec istnienia objawów ubocznych, np. zaparć przy stosowaniu morfiny, lek niwelujący niepożądany objaw polekowy (np. lek prokinetyczny – przyspieszający perystaltykę jelit). Wielokrotnie trzeba równocześnie stosować lek antydepresyjny, przeciwlękowy czy nasenny, gdyż przewlekłemu bólowi towarzyszą często, jak wyżej wspomniano, liczne objawy psycho-emocjonalne.

Zawsze jednak dąży się do dobrania najmniejszej skutecznej dawki leków. Efekt pozwalają zobiektywizować skale oceny nasilenia bólu, np. analogowe, gdzie w skali od 1 do 10 pacjent lokalizuje nasilenie swojego bólu – przed terapią i w jej trakcie. Na początku dążymy do likwidacji bólu nocnego, potem dziennego, wreszcie związanego z aktywnością ruchową (czynności pielęgnacyjne, poruszanie się). Drogi podania leku są różne i powinny być dostosowane do rodzaju i umiejscowienia bólu. Najczęściej to droga doustna (płyn, lingwetki), dojelitowa (czopki), podskórna, domięśniowa, dożylna, a nawet dootrzewnowa, doopłucnowa, do kanału rdzeniowego, stąd niezbędna współpraca oddziałów i poradni leczenia bólu z anestezjologiem.

Wiele metod leczenia przeciwbólowego dotyczy nie tylko bólu nowotworowego, lecz także przewlekłego bólu w schorzeniach narządu ruchu. Poradnie leczenia przewlekłego bólu są miejscem, w którym staramy się sobie radzić z przewlekłym bólem, trudnym do uśmierzenia w prosty, typowy sposób i gdzie pracują kompetentni specjaliści. Wiedzą oni, jak przewlekle stosować analgetyki i jak wycofywać się z ich stosowania, aby uniknąć niepożądanych efektów.

Należy jednak pamiętać, że bez uzgodnienia z lekarzem nie wolno nabywać leków przeciwbólowych pozarecepturowych, gdyż oprócz zamierzonej korzyści, generują one szereg groźnych powikłań (krwotoki, majaczenie). Organizm osoby starszej jest szczególnie wrażliwy na przekroczenie zalecanej dawki czy stosowanie leków niepolecanych dla osób starszych, zważywszy, że senior z racji wielochorobowości równocześnie przyjmuje wiele innych specyfików, zalecanych przez specjalistów (kardiolog, neurolog, diabetolog). Interakcje między lekami zazwyczaj wywołują groźne objawy uboczne.

Do zasad obowiązujących zawsze w farmakoterapii, a zwłaszcza w farmakoterapii geriatrycznej zaliczyć możemy:

  • primum non nocere (najpierw nie szkodzić);
  • start low and go slow (zaczynać od małych dawek i zwiększać je powoli, czy w sposób przemyślany zmieniać rodzaj leku);
  • nie stosować więcej niż pięć różnych leków na dobę, gdyż powyżej tej liczby leki przestają działać zgodnie z zamierzeniem i przewidywaniem, a zaczynają szkodzić.

Ponadto obowiązującą zasadą jest podejście do każdego chorego w sposób zindywidualizowany, spersonalizowany, a także stosowanie zasady leczenia skoordynowanego. Każdy człowiek jest bowiem inny i jego cierpienie jest odrębne, specyficzne. Nie powinien pozostawać „przedmiotowy” i „ginąć” między poszczególnymi etapami opieki medycznej, lecz powinien móc w sposób przemyślany przechodzić między leczeniem szpitalnym, rehabilitacją i opieką ambulatoryjną (podstawową i specjalistyczną). To fundamentalna zasada holistycznej geriatrii.

Podsumowując, lek przeciwbólowy to cudowna rzecz, jednak źle stosowany może pozbawić zdrowia, a nawet życia.

 

Tekst ten dedykuję pamięci prof. Jacka Łuczaka, twórcy medycyny paliatywnej w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej, oraz założycielowi pierwszej uniwersyteckiej Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Hospicjum Palium UMP w Poznaniu – mojemu Nauczycielowi, którego pożegnaliśmy 31 października 2019 r. 

Dr n. med. J. Twardowska-Rajewska – geriatra, gerontolog
Ogólna ocena:
3.2
ilość ocen: 5

Komentarze

0

Podobne artykuły

Pobierz bezpłatny Poradnik dla Rodzin i Opiekunów Seniorów

Książka dedykowana jest wszystkim tym, którzy chcą zgłębić swoją wiedzę na temat opieki i wsparcia seniorów w codziennym życiu. Publikacja jest bezpłatna i zawiera praktyczne informacje dotyczące procesów starzenia, chorób związanych z wiekiem, opieki, rehabilitacji i pomocy socjalnej.