Więcej nie znaczy lepiej – czyli czy ilość przyjmowanych leków wpływa na skuteczność leczenia?

Dlaczego wraz ze starzeniem się człowieka wzrasta częstotliwość pojawiania się szkodliwych objawów ubocznych stosowanych leków? Jak współpracować z lekarzem w procesie leczenia? O tym w artykule. (więcej…)

Dr n. med. J. Twardowska-Rajewska – geriatra, gerontolog 10.04.2019
FacebookTwitterGoogle+Email

Wpływ procesów starzenia na przemiany leków w ustroju

Większość leków przyjmujemy doustnie, a początkiem ich drogi w organizmie jest żołądek. Kwaśność soku żołądkowego maleje wraz z wiekiem, podobnie jak stan kosmków jelitowych, co skutkuje upośledzonym wchłanianiem. Zmienia się skład ciała tzn. maleje zawartość wody (krew, płyny) w organizmie, jak również zmniejsza się pozatłuszczowa masa ciała (mięśnie, kości, komórki narządów miąższowych) na korzyść tkanki tłuszczowej. W wyniku tego obserwuje się inną dystrybucję leków: niepożądany wzrost ich stężenia w płynach ustrojowych oraz opóźnioną eliminację leków, rozpuszczalnych w tłuszczach. Ponieważ spada stężenie albumin – białek krwi, transportujących leki – pojawia się wzrost frakcji wolnej tych leków. Zmniejsza się masa czynnych komórek wątrobowych, a więc metabolizm w wątrobie jest gorszy. Dotyczy to tzw. efektu pierwszego przejścia i szybkości przemian (biotransformacji) leków.

Nerki w sposób naturalny tracą 5% nefronów (elementów morfologiczno-funkcjonalnych nerki) na dekadę życia, co skutkuje zmniejszonym oczyszczaniem (przepływ i filtracja) kłębkowym i upośledzoną eliminacją przez nerki leków i produktów przemiany materii. Ponieważ wraz ze starzeniem maleje ilość czynnych komórek miąższowych (remodeling) w narządach docelowych dla danego leku – zmienia się stężenie tegoż leku w miejscu działania i samo jego działanie (tzw. farmakokinetyka i farmakodynamika) z następowym wzrostem stężenia w osoczu i innych tkankach. Efektem tego jest wrażliwość na niepożądane działania leków.

Wiele leków: zmasowany atak czy źródło kolejnej choroby?

Z upływem lat życia regułą jest występowanie kilku (kilkunastu!) chorób przewlekłych równocześnie, czyli tzw. wielochorobowość – polipatologia. Współczesny model leczenia opiera się głównie na stosowaniu kilku lub kilkunastu leków, które pacjent przyjmuje każdego dnia. Często medycznie uzasadnione jest stosowanie kilku leków o różnych mechanizmach działania, lecz leczących jedną chorobę i przyjmowanych w mniejszych dawkach. Wzmacnia to pożądany efekt leczniczy i minimalizuje efekty uboczne. Nazywamy to politerapią.

Jednak częściej zdarza się, że liczba leków jest nadmierna, a ich dawki niedostosowane do podeszłego wieku, co z kolei nazywamy polipragmazją. Wynika ona z niedoinformowania lekarza zapisującego kolejny lek, o lekach zastosowanych uprzednio przez innego lekarza specjalistę. Lekarz rodzinny zazwyczaj nie pełni roli superwizora i koordynatora leczenia (zalecanego przez rozlicznych konsultantów-specjalistów), lecz ogranicza się do wypisywania recept. Niestety często przy ustalaniu dawek leków nie bierze pod uwagę wieku i masy ciała pacjenta oraz innych współistniejących, leczonych chorób.

Organizm seniora, w świetle opisanych powyżej zmian patofizjologicznych, nie radzi sobie z metabolizmem tych licznych substancji chemicznych, które zamiast leczyć – szkodzą. Efektem polipragmazji jest zatem występowanie niepożądanych objawów ubocznych, rozpoznawanych błędnie jako objawy innej choroby, którą zaczyna się „leczyć” kolejnym lekiem. Nazywamy to jatropatogenią. Jest to popularny „grzech” na sumieniu wielu współczesnych lekarzy i to w wymiarze globalnym, przed którym może uchronić tylko wiedza geriatryczna, a czasem ekonomizacja leczenia.

Ponadto, między lekami zachodzą reakcje chemiczne, a także zależności – interakcje leków ze schorzeniami (np. jaskra, choroby prostaty, zespoły otępienia, hipotonia ortostatyczna, czyli spadek ciśnienia tętniczego krwi po pionizowaniu ciała). Zatem lekarz, zapisując kolejny lek, powinien brać pod uwagę współistniejące choroby i przyjmowane leki, zalecone przez innych lekarzy, a także powinien uświadomić pacjentowi ewentualne polekowe objawy uboczne terapii i ich minimalizowanie.

Leki a pokarmy, witaminy, suplementy

Pacjenci często niezależnie od przepisanych na receptę leków, kupują w aptece, zielarni, kiosku czy sklepie spożywczym leki pozarecepturowe – witaminy, suplementy – wierząc, że ich zastosowanie nie jest szkodliwe i wzmocni pożądany efekt terapeutyczny. Nic bardziej mylnego: przecież to też substancje chemiczne, które muszą zostać zmetabolizowane podobnie jak leki na receptę. Mogą one zaburzać zamierzone działanie leków, jak również powodować skutki uboczne. Dodatkowo nabywane środki lecznicze, także naturalne, muszą być skonsultowane z lekarzem! Musimy być krytyczni wobec zalewu reklam firm farmaceutycznych w mediach, zazwyczaj podyktowanych względami komercyjnymi, a nie prawdziwą korzyścią zdrowotną.

Jak ułatwić pacjentom przyjmowanie wielu leków?

Ponieważ wraz z wiekiem liczba leków wzrasta, a pamięć słabnie, twórcy leków dążą do tworzenie form leków wieloskładnikowych, ułatwiających politerapię (np. w leczeniu nadciśnienia tętniczego): „trzy w jednym”. Służy temu również lek o tzw. przedłużonym działaniu, stosowany np. raz na dobę, a nawet raz na tydzień czy na miesiąc (np. w leczeniu osteoporozy). Drogi podawania leku – przezskórna (plaster, maść) czy pozajelitowa – również mają ułatwić proces leczenia u starszego człowieka, choć nie tylko u niego. Lekarz powinien jak najlepiej doradzić modyfikacje leczenia dla konkretnego pacjenta, kierując się tzw. zasadą leczenia zindywidualizowanego – spersonalizowanego.

Efekt placebo

Człowiek jest jednością, co warunkuje konieczność podejścia całościowego – holistycznego – również do procesu diagnozy i terapii. Rozum i emocje istotnie wpływają na tolerancję – akceptację, a więc na efekt działania/wpływu lekarza, na skutek zaordynowanego leku. To „poza-farmakologiczne” działanie leków nazywamy efektem placebo. Nie rozważając, czy jest to udział 40%, mniejszy czy większy, musimy być świadomi, że bez współpracy z leczącym i „wiary” w dobro leczenia – efekty będą gorsze.

Leki jako element leczenia holistycznego

Niestety, wiedza pacjentów odnośnie innych komplementarnych metod leczenia poza farmakoterapią jest niedostateczna i mało wykorzystywana. Fizjoterapia (kinezyterapia) i inne formy, tzw. rehabilitacji, dietoterapia czy psychoterapia, rzadko towarzyszą lekoterapii, również z powodu braku lub niedostatecznego finansowania przez NFZ. Podczas gdy pacjent prawidłowo zakwalifikowany do tych wspomagających rodzajów terapii mógłby czerpać z nich nieograniczone korzyści.

Edukacja farmaceutyczna

Nowa forma edukowania pacjentów przez farmaceutów w aptece jest bezcenna, jeśli chodzi o wiedzę na temat właściwego stosowania rozlicznych leków i unikania ich skutków ubocznych. To niezwykle istotne dlatego, że lekarz nie realizuje obowiązku edukacji terapeutycznej pacjenta (z różnych przyczyn, często niezależnych od siebie, np. niedoszacowania finansowania procedur przez NFZ). A tylko wiedza pozwoli pacjentowi współpracować w procesie leczenia i osiągnąć sukces.

Podsumowując, można polecić kilka zasad w stosowaniu leków:

  • Pacjent powinien przynosić wszystkie swoje stosowane leki do lekarza.
  • „Małe” objawy chorobowe nakazują ograniczenie stosowanych leków.
  • Preferowany winien być (jeśli to możliwe) wybór leku leczącego równocześnie więcej niż jedno schorzenie u danego pacjenta.
  • U seniora leczenie często należy rozpoczynać od małych dawek leków („start low”) i zmieniać dawkę (czy rodzaj leku) stopniowo („go slow”).
  • Lek można stosować tylko tak długo, jak wymaga tego choroba (np. antybiotyki, sterydy).
  • Należy obserwować działania niepożądane leku.
  • Przed zapisaniem leku lekarz powinien prześledzić z pacjentem przeciwwskazania i niepożądane interakcje – objawy oraz sposób przyjmowania leku.
  • Lekarz powinien zachęcać pacjenta do współpracy i regularnych wizyt.
Dr n. med. J. Twardowska-Rajewska – geriatra, gerontolog
Ogólna ocena:
1
ilość ocen: 2

Komentarze

0

Podobne artykuły

Pobierz bezpłatny Poradnik dla Rodzin i Opiekunów Seniorów

Książka dedykowana jest wszystkim tym, którzy chcą zgłębić swoją wiedzę na temat opieki i wsparcia seniorów w codziennym życiu. Publikacja jest bezpłatna i zawiera praktyczne informacje dotyczące procesów starzenia, chorób związanych z wiekiem, opieki, rehabilitacji i pomocy socjalnej.